Anforderungen an eine MBEG
Anforderungen an eine MBEG
10.07.2025
In immer mehr Verfahren ist streitig, welche inhaltlichen Anforderungen an eine Medizinische Begründung (MBEG) bei Fällen mit ambulantem Potenzial zu stellen sind, um die Fälligkeit einer Krankenhausrechnung über eine stationäre Versorgung anzunehmen. Das Sozialgericht Stuttgart hat in einer typischen Fallkonstellation mit Urteil vom 11.06.2025 entschieden, dass an den Umfang einer MBEG keine hohen Anforderungen zu stellen sind. Der Verpflichtung zur Übermittlung einer MBEG komme Ordnungsfunktion zu. Die im vorliegenden Fall vom Krankenhaus abgegebene Begründung, dass neben der operierten Schlüsselbeinfraktur auch eine Serienrippenfraktur vorgelegen habe und der Patient postoperativ aufgrund starker Schmerzen ein hochpotentes Opiat erhalten habe, genügt aus Sicht des SG Stuttgart. Es liege keinesfalls eine bloße formelhafte oder aus anderen Gründen völlig unsubstantiierte Begründung ohne Bezug zum Einzelfall vor. Diese Information habe es der Krankenkasse auf der ersten Prüfungsstufe ermöglicht, über das „ob“ einer Prüfung zu entscheiden. Gehe es um das „wie“, liege eine inhaltliche Prüfung vor, die der zweiten Stufe, also dem MD vorbehalten sei (SG Stuttgart, Urteil vom 11.06.2025 – S 18 KR 59/24).
Die erfreuliche Entscheidung des SG Stuttgart zeigt deutlich auf, dass die wiederholt anzutreffenden Forderungen von Krankenkassen, eine MBEG müsse sie von der Notwendigkeit der stationären Versorgung bei einem Fall mit ambulantem Potenzial überzeugen, falsch ist. Maßgeblich ist, ob die vom Krankenhaus abgegebene MBEG genügt, um die Krankenkasse in die Lage zu versetzen, über die Beauftragung oder Nichtbeauftragung des MD zu entscheiden. Nur völlig unsubstantiierte Begründungen ohne Bezug zum Einzelfall genügen nicht den Anforderungen an eine MBEG.
Für weitere Informationen: Dr. Till Flachsbarth